Bundeskabinett kündigt verschärfte Maßnahmen gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen an

Bund will Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen stärker verfolgen

Berlin – Die Bundesregierung hat angekündigt, die Aufklärung und Ahndung von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen weiter zu intensivieren. In ihrer Antwort auf eine Kleine Anfrage der AfD-Fraktion betont die Regierung, dass die Bekämpfung von Fehlverhalten im System dauerhaft Priorität habe und künftig auch verstärkt digitale Werkzeuge zum Einsatz kommen sollen.

Die historische Basis für Kontrollen und Ermittlungen reicht bis zum GKV-Modernisierungsgesetz von 2003. Seither seien Regelungen immer wieder angepasst worden, etwa durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007, das Versorgungsstrukturgesetz 2011 und das Terminservice- und Versorgungsgesetz 2019. Nun kündigt der Bund weitere Effektivierungsmaßnahmen an, ohne jedoch bereits alle Details zu offenbaren.

Deutlicher Anstieg der registrierten Fälle

Im Jahr 2024 wurden laut Bundesregierung 20.553 mutmaßliche Fälle von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen erfasst. Das ist ein starker Anstieg gegenüber 2023 mit 2.169 Fällen und 2022 mit 2.744 Fällen. Die Regierung weist darauf hin, dass der Anstieg im Wesentlichen auf ein umfangreiches Ermittlungsverfahren in Schleswig-Holstein zurückzuführen sei, das mehrere Bereiche der Wirtschaftskriminalität berührt.

Forderungen der Krankenkassen

Die gesetzlichen Krankenkassen fordern seit längerem mehr Engagement von staatlicher Seite. Gefordert werden spezialisierte Ermittlerinnen und Ermittler bei Polizei und Staatsanwaltschaft sowie verbesserter Schutz für Hinweisgebende. Die Kassen plädieren außerdem für eine Dunkelfeldstudie, mit der das tatsächliche Ausmaß unentdeckter Fälle ermittelt werden könnte. Das Bundesministerium für Gesundheit hat eine solche Studie bislang abgelehnt, weil bereits weitere Regelungen geplant seien.

Kontrollen in der ambulanten Pflege

Konkrete Zahlen zum Anteil von Abrechnungsbetrug in der ambulanten Pflege liegen dem Bund nach eigenen Angaben nicht vor. Seit 2016 würden Qualitätsprüfungen bei ambulanten Pflegediensten jedoch auch Abrechnungen mitinspektieren. Prüfungen erfolgen als Screening anhand von Pflegedokumentation, Rechnungen, Tourenplänen und Qualifikationsnachweisen; zudem werden Betroffene, Angehörige und Mitarbeitende sowie die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen herangezogen. Auffälligkeiten werden den zuständigen Kassen gemeldet, die dann über das weitere Vorgehen entscheiden. Nicht jede Auffälligkeit stelle automatisch Betrug dar.

KI soll künftig stärker unterstützen

Ein zentrales Ziel der künftigen Maßnahmen ist der Einsatz Künstlicher Intelligenz zur Erkennung von Missbrauchsmustern. Im Rahmen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe Zukunftspakt Pflege haben sich Bund und Länder darauf verständigt, die Bekämpfung von Fehlverhalten unter Nutzung von KI weiterzuentwickeln. Ziel ist es, das Finanzsystem der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung besser zu schützen und substanzielle Auffälligkeiten früher zu identifizieren.

Nach Ansicht der Kassen könnte zudem ein erleichterter Informationsaustausch zwischen Krankenkassen und anderen Stellen wie der Rentenversicherung dazu beitragen, auch kleinere Einzelfälle schneller aufzugreifen. Die Bundesregierung betont, dass Ermittlungsverfahren grundsätzlich durch die zuständigen Landespolizeidienststellen geführt würden; konkrete Hinweise auf eine zu geringe Strafverfolgung lägen ihr nicht vor.

Die Ankündigungen signalisieren jedenfalls, dass das Thema Abrechnungsbetrug für die Gesundheitspolitik weiterhin ganz oben auf der Agenda steht. Welche gesetzlichen und organisatorischen Änderungen tatsächlich folgen, bleibt abzuwarten.